1. ORGÃO:	
2. IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR:	

NOME: _______________________________________________________________________________

SIAPE: _______________________________________________________________________________

RAMAL: _______________________________________________________________________________

CARGO/FUNÇÃO: ______________________________________________________________________                                                                         

E-MAIL: _______________________________________________________________________________
	
3. IDENTIFICAÇÃO/PERÍODO DO AFASTAMENTO	
NÚMERO DA PCDP: _____________
DATA DE SAÍDA: _____/_____/_____
TRECHO IDA: __________________________________________________________________________
DATA DE CHEGADA: _____/_____/_____
TRECHO VOLTA: _______________________________________________________________________
IDENTIFICAR OUTROS PERCURSOS, SE FOR O CASO:_______________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________	
4. ATIVIDADES/FATOS TRANSCORRIDOS	
DATA: _____/_____/_____
CIDADE:_______________________________________________________________________________
ATIVIDADES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
5. CONCLUSÕES ALCANÇADAS	
	
6. SUGESTÕES EM RELAÇÃO AOS BENEFÍCIOS QUE PODEM SER AUFERIDOS PARA A ÁREA DA EDUCAÇÃO	
	
7. ALTERAÇÕES/CANCELAMENTOS/NO SHOW
Insira todas as informações e justificativas relativas a eventuais alterações realizadas na PCDP, tais como: cancelamento de trechos, alteração de bilhetes emitidos (com ou sem ônus para a Administração), não comparecimento ao local de embarque	

DESCRIÇÂO:___________________________________________________________________________
JUSTIFICATIVA:_________________________________________________________________________	
8. OBSERVAÇÕES